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　　一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2019年11月28日16時(shí)20分許，深圳市華龍盛紙品有限公司員工徐某在操作單張紙上光機(jī)（俗稱“過(guò)油機(jī)”）時(shí)，未進(jìn)行正當(dāng)操作，導(dǎo)致其衣領(lǐng)被纏繞在傳動(dòng)軸上，傳動(dòng)軸不斷旋轉(zhuǎn)使衣領(lǐng)收緊，最終窒息死亡。

　　二、事故發(fā)生原因

　　1. 徐某在未斷電停機(jī)的情況下，違章進(jìn)入輸紙機(jī)并站在托紙板上作業(yè)，其上衣不慎被卷到機(jī)器里面，造成事故發(fā)生。

　　2. 該機(jī)傳動(dòng)軸上的固定銷突出，此風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)未能做出警告及預(yù)防，該風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)未加裝防護(hù)套，人在接近高速旋轉(zhuǎn)的傳動(dòng)軸時(shí)衣服存在被纏繞的風(fēng)險(xiǎn)。

　　3.操作人員在進(jìn)行非正常作業(yè)（如維修、機(jī)械故障/異常處理等）未切斷電源；未能請(qǐng)合乎標(biāo)準(zhǔn)的生產(chǎn)廠家進(jìn)行設(shè)備維修及零部件更換，工人安全意識(shí)極為淡薄。

　　三、事故預(yù)防要求

　　1、企業(yè)要認(rèn)真組織員工開(kāi)展安全生產(chǎn)全員培訓(xùn)，加大對(duì)企業(yè)負(fù)責(zé)人、安全管理人員、技術(shù)工人的安全生產(chǎn)培訓(xùn)力度。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人及安全管理人員要及時(shí)進(jìn)行自查自糾，認(rèn)真梳理在生產(chǎn)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，逐一進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，提高安全生產(chǎn)意識(shí)，建立雙重預(yù)防機(jī)制并采取進(jìn)而有效的管控措施；

　　2、各街道安格員在檢查過(guò)程中要重點(diǎn)針對(duì)飛速旋轉(zhuǎn)（外露）及帶有傳動(dòng)裝置的設(shè)備進(jìn)行逐一檢查、注重細(xì)節(jié)、排除隱患，加大針對(duì)非正常作業(yè)隱患的宣講力度；同時(shí)提高發(fā)現(xiàn)事故隱患的能力，對(duì)非原裝（改動(dòng)、改造、自行加裝）的設(shè)備要求增加防護(hù)套，做到“有輪必有罩，有軸必有套”。