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2021年3月25日，山東省海陽市一家僅有7人的小型紙箱廠卻發(fā)生了一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡、直接經(jīng)濟(jì)損失125萬元。死亡的這名工人1988年出生，入職這家紙箱廠不到一年，從捆箱工作崗位轉(zhuǎn)到模切機(jī)操作工崗位還不到一個(gè)月的時(shí)間。發(fā)生如此大的安全事故對(duì)一家小廠來說無疑是“滅頂之災(zāi)”，希望更多的同行能引以為戒，提高安全生產(chǎn)意識(shí)，切勿讓悲劇再次發(fā)生。 來源：海陽市應(yīng)急局
 事故相關(guān)單位、廠房、設(shè)備、人員情況 1、海陽市某包裝有限公司 地址：海陽市工業(yè)園黃海大道**號(hào)，法定代表人：劉某，注冊(cè)資本金額：人民幣10萬元整，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），成立日期：2012年4月26日，營(yíng)業(yè)期限：2012年4月26日至2042年4月26日，經(jīng)營(yíng)范圍：紙箱裝訂和批發(fā)零售紙箱、膠帶、包裝物料（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。該公司共有7名工人。 2、海陽市麥**建筑有限公司 地址：海陽市工業(yè)園，法定代表人：趙某，注冊(cè)資本金額：人民幣2000萬元整，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），成立日期：2005年10月25日，營(yíng)業(yè)期限：2005年10月25日至2035年10月24日，經(jīng)營(yíng)范圍：土木工程建筑施工、建筑裝飾裝修工程施工、土石方工程施工、體育場(chǎng)地設(shè)施工程施工、市政道路工程施工、建筑勞務(wù)分包和建筑工程機(jī)械與設(shè)備租賃（未經(jīng)金融監(jiān)管部門批準(zhǔn)，不得從事吸收存款、融資擔(dān)保、代客理財(cái)?shù)冉鹑跇I(yè)務(wù)）（不含國(guó)家限制、禁止類項(xiàng)目；依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。該公司共有36名工人。 3、發(fā)生事故的廠房租賃情況 發(fā)生事故的廠房面積約300平方米，海陽市麥**建筑有限公司擁有所有權(quán)。2021年1月1日，海陽市麥**建筑有限公司和海陽市某包裝有限公司法定代表人劉某簽訂《廠房租賃合同》，雙方約定將海陽市麥**建筑有限公司所有的6號(hào)房?jī)?nèi)的約300平方米廠房租給海陽市某包裝有限公司，用于紙箱加工生產(chǎn)使用，并約定安全生產(chǎn)管理事項(xiàng)。 4、發(fā)生事故的設(shè)備情況 2018年10月6日，海陽市某包裝有限公司從濰坊市**機(jī)械公司購(gòu)買該設(shè)備，并出示《產(chǎn)品出廠合格證》和《使用說明書》。 該設(shè)備名為半自動(dòng)平壓平模切壓痕機(jī)（以下簡(jiǎn)稱模切機(jī)），外形尺寸：4300×2300×2400mm，最大模切尺寸：1500*1080mm，最高機(jī)器時(shí)速：約4500s/h，最大壓力：300T，整機(jī)重量：約17T，模切刀高度：23.8mm，鐵質(zhì)，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：JB/T8116-1998。主要組成部分：該機(jī)器由墻板、底座、蝸輪減速機(jī)構(gòu)、凸輪間歇機(jī)構(gòu)、曲柄軸桿機(jī)構(gòu)、氣動(dòng)離合器、動(dòng)平臺(tái)、上平臺(tái)、上紙機(jī)構(gòu)、送紙機(jī)構(gòu)、模切板框、模切鋼板、收紙機(jī)構(gòu)、電氣控制及氣動(dòng)控制等部分組成，設(shè)備有一個(gè)高約1米多的出口倉(cāng)。 主要功能：可連續(xù)對(duì)瓦楞紙板產(chǎn)品模切壓痕加工，故障自動(dòng)檢測(cè)報(bào)警。 工作原理：半自動(dòng)模切機(jī)主要由送紙部分、模切部分、收紙部分和電器控制四部分組成。設(shè)備安全操作規(guī)程：開機(jī)前檢查機(jī)器的防護(hù)裝置，如安全門等是否到位，安全開關(guān)是否正常；進(jìn)行設(shè)備維護(hù)時(shí)，必須關(guān)上總電源開關(guān)及氣源，并掛上警示標(biāo)志后，再進(jìn)行操作，有電源鎖的設(shè)備應(yīng)將電源鎖鑰匙隨身攜帶。設(shè)備的危險(xiǎn)點(diǎn)：安全門及其他防護(hù)裝置，工作時(shí)必須關(guān)閉到位。設(shè)備有三個(gè)“安全開關(guān)”，分別是機(jī)器頂部可抬動(dòng)的塑料蓋、機(jī)器側(cè)面可推拉的小窗、出倉(cāng)口左邊的工停開關(guān)，啟動(dòng)任何一個(gè)開關(guān)，都可停止機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)。 5、死者信息 李世平，男，1988年7月28日出生，于2020年7月到海陽市某包裝有限公司就職，主要從事捆箱工作，2021年2月27日接受設(shè)備廠家的技術(shù)人員面對(duì)面操作培訓(xùn)后，開始負(fù)責(zé)操作模切機(jī)切割包裝紙板，遇到紙箱尺寸排版等小工序難題時(shí)，工人石某幫助解決。 事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援和報(bào)告核查情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過 2021年3月25日7時(shí)30分，李某到達(dá)公司，8時(shí)左右開始車間操作模切機(jī)切割紙板工作，工人石某在李某東北三、四米處整理紙箱邊角料。 上午9時(shí)30分，工人石某、董某聽模切機(jī)突然停止運(yùn)轉(zhuǎn)，回頭時(shí)發(fā)現(xiàn)李某頭部被模切機(jī)出口倉(cāng)上面的兩根橫梁夾在里面。工人石某跑過去先將機(jī)器停電，然后喊任某、于某等工人過去救援。 事故現(xiàn)場(chǎng)沒有監(jiān)控視頻和事發(fā)經(jīng)過直接目擊人，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)事故情況、工人筆錄情況調(diào)查，當(dāng)模切機(jī)出現(xiàn)散板卡紙故障時(shí)，李某在沒啟動(dòng)任何“安全開關(guān)”停止機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，身體鉆進(jìn)出口倉(cāng)內(nèi)用手直接取出卡紙，機(jī)器因卡紙故障消除繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，導(dǎo)致李某頭部被出口倉(cāng)上面的牙排橫梁擠住死亡。 （二）事故應(yīng)急救援情況 上午9時(shí)33分，工人于某撥打了120急救；9時(shí)36分，于某撥打了119救援電話。9時(shí)35分，海陽市黃海骨科醫(yī)院醫(yī)生到場(chǎng)，對(duì)李某進(jìn)行檢查后確認(rèn)其已沒有生命跡象，9時(shí)40分，消防救援工作人員到場(chǎng)，并與在場(chǎng)工人一起用鐵管將模切機(jī)出口處的橫梁撬開，將李某的尸體抬出。2021年3月28日上午8時(shí)完成尸體火化等善后處置工作。 （三）事故報(bào)告核查情況 2021年3月25日上午9時(shí)30分，海陽市某包裝有限公司生產(chǎn)車間發(fā)生機(jī)械傷害事故，9時(shí)37分，工人于某向外出送貨的企業(yè)法定代表人劉某報(bào)告了事故情況。10時(shí)30分，海陽市某包裝有限公司負(fù)責(zé)人劉某到現(xiàn)場(chǎng)。11時(shí)40分，劉某撥打了110求助公安機(jī)關(guān)處理，并做好死者家屬的接待和安撫工作。11時(shí)54分，海陽市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委從海陽市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)派出所獲悉發(fā)生事故，12時(shí)35分，海陽市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委向海陽市委、海陽市政府和海陽市應(yīng)急管理局報(bào)告了事故。 根據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條第一款規(guī)定，海陽市某包裝有限公司未在1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告，經(jīng)調(diào)查認(rèn)定海陽市全友包裝有限公司對(duì)此次事故構(gòu)成遲報(bào)。 事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì) （一）直接原因 李某未按照《使用說明書》和《機(jī)械操作規(guī)程》要求，在沒啟動(dòng)任何“安全開關(guān)”停止機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，身體鉆進(jìn)出口倉(cāng)內(nèi)用手直接取出卡紙，因操作不當(dāng)導(dǎo)致頭部卷入機(jī)器內(nèi)死亡，是事故發(fā)生的直接原因。 （二）間接原因 1、事故相關(guān)企業(yè)未依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任 （1）海陽市某包裝有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。未在模切機(jī)等所有設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；主要負(fù)責(zé)人未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未制止和糾正違反操作規(guī)程的行為，對(duì)各級(jí)排查出來的安全隱患未及時(shí)落實(shí)整改；未對(duì)李某等從業(yè)人員進(jìn)行三級(jí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)并建立教育和培訓(xùn)檔案。 （2）海陽市麥**建筑有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。作為事故廠房出租方，未對(duì)承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未定期進(jìn)行安全檢查。 2.海陽市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委履行安全隱患整改職責(zé)不到位 未及時(shí)督促海陽市某包裝有限公司落實(shí)安全隱患整改。2020年12月，海陽市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委委托山東誠(chéng)泰安全技術(shù)咨詢有限公司對(duì)該企業(yè)進(jìn)行安全隱患排查，出具了《海陽市某包裝有限公司安全生產(chǎn)隱患排查報(bào)告》，并下達(dá)了《責(zé)令限期整改指令書》，責(zé)令該公司于2021年3月28日前完成所有問題的整改。2021年1月15日，海陽市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委派兩名工作人員對(duì)該公司生產(chǎn)安全隱患整改情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)資料未完善，僅出具《安全生產(chǎn)檢查記錄表》責(zé)令繼續(xù)整改生產(chǎn)安全隱患排查報(bào)告，未再采取其他監(jiān)管措施，履行安全隱患整改職責(zé)不力。 （三）事故性質(zhì) 經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查分析認(rèn)定：海陽市某包裝有限公司“3.25”機(jī)械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 事故責(zé)任認(rèn)定和對(duì)責(zé)任者的處理建議 （一）因在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任的人員 李某，作為模切機(jī)操作員，未按照《使用說明書》和《機(jī)械操作規(guī)程》要求，在沒有啟動(dòng)任何“安全開關(guān)”停止機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，身體鉆進(jìn)出口倉(cāng)內(nèi)用手直接取出卡紙，因操作不當(dāng)導(dǎo)致頭部卷入機(jī)器內(nèi)死亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。 （二）建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任的人員 劉某，作為海陽市某包裝有限公司法定代表人兼安全生產(chǎn)管理員，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未制止和糾正違反操作規(guī)程的行為，對(duì)各級(jí)排查出來的安全隱患未及時(shí)督促落實(shí)整改措施，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步調(diào)查，依法追究法律責(zé)任。 （三）建議給予行政處罰的單位和人員 1.海陽市某包裝有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未在模切機(jī)等所有設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，對(duì)各級(jí)排查出來的安全隱患未及時(shí)落實(shí)整改，未對(duì)李某等從業(yè)人員進(jìn)行三級(jí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)并建立教育和培訓(xùn)檔案，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議海陽市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)規(guī)定，對(duì)海陽市某包裝有限公司處四十萬元罰款。 2.劉某，作為海陽市某包裝有限公司法定代表人兼安全生產(chǎn)管理員，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未制止和糾正違反操作規(guī)程的行為，對(duì)各級(jí)排查出來的安全隱患未及時(shí)落實(shí)整改。建議海陽市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款規(guī)定，對(duì)劉某處上一年年收入百分之三十的罰款。 3.海陽市麥**建筑有限公司未對(duì)承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未定期進(jìn)行安全檢查。建議海陽市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百條第二款規(guī)定，對(duì)海陽市麥**建筑有限公司處五萬元罰款，對(duì)其主要負(fù)責(zé)人趙某處一萬元罰款。 4.海陽市某包裝有限公司法定代表人劉某，接到事故報(bào)告后，未在1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告，構(gòu)成事故遲報(bào)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零六條規(guī)定，對(duì)劉某處上一年年收入百分之六十的罰款。 此外還有李某、紀(jì)某和周某等三位公職人員被給予黨紀(jì)政務(wù)處分、誡勉談話和批評(píng)教育。 （四）建議給予問責(zé)的單位 海陽市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任督促不力，根據(jù)《海陽市安全生產(chǎn)工作問責(zé)制度》規(guī)定，責(zé)成海陽市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)工委、管委向海陽市委、市政府作出深刻書面檢查，上述情況同時(shí)抄報(bào)海陽市紀(jì)委監(jiān)委、市安委會(huì)辦公室。 事故防范和整改措施 （一）堅(jiān)決扛起保障安全生產(chǎn)的政治責(zé)任 此次事故暴露出安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查責(zé)任落實(shí)不到位，發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)隱患不立即督促整改問題。各鎮(zhèn)區(qū)街道和有關(guān)部門要認(rèn)真對(duì)標(biāo)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示和有關(guān)法律法規(guī)，深刻汲取此次事故教訓(xùn)，堅(jiān)持人民至上、生命至上，樹牢安全發(fā)展理念，強(qiáng)化紅線意識(shí)和底線思維，深入扎實(shí)開展安全生產(chǎn)大排查大整治行動(dòng)，對(duì)委托安全機(jī)構(gòu)檢查出的安全生產(chǎn)問題隱患或在日常檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題隱患，立即督促企業(yè)落實(shí)整改措施，并及時(shí)跟蹤整改情況，發(fā)現(xiàn)仍整改不到位的或拒不整改情況，及時(shí)報(bào)告并依法依規(guī)處理，堅(jiān)決扛起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任。 （二）壓緊壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任 全市生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責(zé)任規(guī)定》要求，舉一反三，充分運(yùn)用事故案例，深入剖析原因，采用多種方式，不間斷地開展事故案例警示教育宣傳；要切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)，完善并嚴(yán)格執(zhí)行以安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)操作規(guī)程為重點(diǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度；強(qiáng)化企業(yè)全員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)并建立健全教育和培訓(xùn)檔案，提升每個(gè)人的安全意識(shí)、安全技能；強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，制定強(qiáng)有力的措施，嚴(yán)防違章指揮、違章作業(yè)和無證上崗等行為；嚴(yán)格落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理制度，對(duì)排查出的安全隱患，立即整改，徹底消除安全事故隱患，確保生產(chǎn)安全。 （三）加強(qiáng)和規(guī)范廠房租賃行為安全生產(chǎn)管理 建立健全廠房租賃行為安全生產(chǎn)管理相關(guān)規(guī)定，立即開展廠房租賃行為安全生產(chǎn)大排查大整治專項(xiàng)行動(dòng)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)廠房租賃行為進(jìn)一步摸底排查，完善信息臺(tái)賬，督促?gòu)S房租賃雙方嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和關(guān)于《印發(fā)<關(guān)于加強(qiáng)和規(guī)范廠房等租賃行為安全生產(chǎn)管理的意見>的通知》（海安〔2020〕29號(hào)）規(guī)定，履行各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。 （四）加強(qiáng)和改進(jìn)事故信息報(bào)告工作 各鎮(zhèn)區(qū)街道和有關(guān)部門要建立健全生產(chǎn)安全事故報(bào)告制度，加強(qiáng)對(duì)事故信息報(bào)告工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，切實(shí)履行事故信息報(bào)告責(zé)任，明確職責(zé)分工，層層壓實(shí)到人。各鎮(zhèn)區(qū)街道要立即組織轄區(qū)所有生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位負(fù)責(zé)人開展事故信息報(bào)告培訓(xùn)，進(jìn)一步向生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位講清事故信息報(bào)告責(zé)任主體、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告流程、報(bào)告范圍、報(bào)告單位，提升生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人第一時(shí)間報(bào)送事故信息的能力。嚴(yán)肅事故信息報(bào)告責(zé)任追究，對(duì)出現(xiàn)事故信息遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、瞞報(bào)的，嚴(yán)肅追究生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位負(fù)責(zé)人及有關(guān)人員的責(zé)任。
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